申诉人：申诉人为公民的，写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址；申诉人为法人或其他组织的，写明名称、地址、法定代表人或主要负责人的姓名、职务。申诉人是无诉讼行为能力的公民，应写明其法定代理人的基本情况及其与申诉人的关系。委托律师的，应写明其姓名及其所在律师事务所名称。

  

  申诉人因**一案，对**人民法院*年*月*日（**）*字第*号行政判决（或裁定或调解）不服，提出申诉。

  

  请求事项：简明扼要地提出请求人民法院对本案按照审判监督程序进行再审，并依法变更或撤销原裁判。

  

  事实与理由：首先陈述案件事实，并以相关确凿的证据加以证实。在此基础上，可从以下方面阐述生效裁判的错误。通过提供新的证据，以推翻原判决、裁定的事实基础，揭示原裁判所存在的证据矛盾或证据不足、原判决或裁定适用法律的错误、违反法定程序判决、裁定。归纳原裁判所存在的错误，根据法律有关规定提出申请再审的具体请求。

  

  此致

  

  **人民法院

  

  申诉人：

  

  代书人：

  

  年 月 日

  

  附：1、原审判决书（或裁定书等）复印件*份；

  

  2、证据名称、份数，证人姓名、住址。。

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